Новые подходы оценки состояния сосудистой системы по результатам реографических исследований.

2. Классическая методика оценки параметров сосудистой системы по результатам реографических исследований.

Сегодня в литературе приведено множество методик расчета различных показателей сосудистой системы, основанных на анализе регистрируемых реограмм. К сожалению, при всей, на первый взгляд, понятности процессов, происходящих в сосудистой системе, существующие методы анализа реограмм позволяют получить представление о параметрах сосудистой системы только лишь для сравнительно простых, “правильных” реограмм. В более сложных случаях, затруднение часто вызывает не только формирование конкретных выводов, а даже, например, расстановка временных маркеров особых точек реокривой, на основании которых (по существующим методикам) предполагается последующий расчет параметров и формирование заключения. Существенные трудности возникают и на следующем этапе расчета параметров, при введении данных о значениях реоволны в найденных временных точках, поскольку амплитуда реосигнала является крайне вариабельным параметром, зависящим от множества факторов - расстояния между потенциальными электродами , эластичности и тонуса артерии, от квадрата поперечного сечения тела , величины сердечного выброса и т.д. Рассмотрим более подробно основные моменты классической методики оценки параметров сосудистой системы по результатам реографических измерений.

2.1. Оценка уровня кровенаполнения артерий региона

Для оценки уровня кровенаполнения артерий региона реографическим методом, в качестве информационного параметра сегодня, как правило, используется амплитуда реосигнала C. В дальнейшем большими буквами, например, C, будут обозначаться значения реокривой в соответствующих временных точках, в данном случае – в точке c.
Поскольку реосигнал является отражением закона изменения поперечного сечения крупных артериальных сосудов при распространении пульсовой волны, амплитуда реосигнала действительно содержит информацию о величине максимального изменения поперечного сечения артерий ΔS_Amax, а значит, о кровенаполнении, но, как оказывается, она зависит и от множества других факторов - расстояния между потенциальными электродами L_A эластичности и тонуса артерии (т.к. ΔS_Amax зависит и от эластичности и тонуса сосуда), зависит от квадрата(!) поперечного сечения тела S_T² на участке наложения электродов, величины сердечного выброса, частоты зондирующего тока и т.д.
К сожалению, при введении норм для оценки уровня кровенаполнения артерий отдельных сосудистых областей, никто из рассмотренных нами авторов не оговаривает значений всех этих сопутствующих параметров. Понятно, что в этих условиях нормы могут быть самыми различными и без жесткой регламентации всех перечисленных сопутствующих параметров полезность использования значения амплитуды реосигнала C для оценки кровенаполнения артерий региона представляется весьма сомнительной.
С другой стороны, вряд ли можно считать приемлемым информационный параметр, определение которого предполагает обязательное выполнение множества дополнительных условий, проведение дополнительных измерений и знание конкретных значений многих сопутствующих параметров. С этой точки зрения, для оценки уровня кровенаполнения артерий хорошо было бы подобрать какой-либо другой параметр, достаточно чувствительный к изменению уровня кровенаполнения и имеющий минимальную чувствительность к изменению сопутствующих параметров.

2.2. Оценка тонуса магистральных артерий

В соответствии с классической методикой, для оценки тонуса магистральных артерий сегодня используется время запаздывания пульсовой волны tз, при ее распространении от полулунного клапана до исследуемой сосудистой области. Безусловно, время запаздывания пульсовой волны является весьма информативным показателем, однако, существенные трудности обычно возникают при определении соответствующих временных моментов отпирания полулунного клапана и прихода пульсовой волны в сосуды исследуемой области. Как правило, время запаздывания определяется как временной интервал между началом зубца Q сигнала ЭКГ (почему?) и началом регистрируемой реоволны (точкой a). Поскольку время запаздывания пульсовой волны обычно невелико, даже небольшие ошибки определения начала и конца соответствующего временного интервала приводят к существенным ошибкам определения tз, а, значит, к существенным ошибкам определения тонуса магистральных артерий.

2.3. Оценка тонуса крупных артериальных сосудов региона

Не лучшая ситуация наблюдается и при определении классическим методом тонуса крупных артериальных сосудов исследуемой области. В качестве информационного параметра в этом случае принято использовать длительность временного интервала α1 между началом регистрируемой реоволны a и точкой максимальной скорости кровенаполнения b. Если точка максимальной скорости кровенаполнения b определяется достаточно легко по временному положению максимума первой производной реосигнала, то, как уже говорилось выше, с определением начала реоволны часто возникают проблемы. Как и в предыдущем случае, поскольку абсолютная величина α1 мала, даже небольшие ошибки определения момента начала реоволны (временное положение точки a) приводят к существенным ошибкам определения α1, а, значит, к существенным ошибкам определения тонуса крупных артерий исследуемого региона.

2.4. Оценка тонуса средних и мелких артериальных сосудов региона

При определении тонуса средних и мелких артериальных сосудов используются, как правило, два параметра: α2 – временной интервал между точкой максимальной скорости кровенаполнения b и вершиной реоволны (точкой c), и межамплитудный коэффициент инцизуры МКi, равный отношению амплитуды I реоволны в точке инцизуры i к амплитуде реоволны C в точке ее вершины c. К сожалению, чаще всего положение точки c определяется с еще большей погрешностью, чем положение точки a. Более того, при существенно повышенном периферическом сопротивлении и повышенном тонусе средних и мелких сосудов самой высокой точкой реокривой становится либо вершина второй систолической волны, либо вершина диастолической волны. И в этом случае ошибка определения положения точки c может стать просто огромной. Безусловно, ошибка определения положения точки c приводит к ошибке определения тонуса средних и мелких артериальных сосудов. Не лучше положение и с межамплитудным коэффициентом инцизуры МКi. Поскольку существуют ошибки в определении временных положений точек c и i, существуют ошибки и в определении амплитуд C и I, а, значит, ошибки в определении межамплитудныго коэффициента инцизуры МКi. Более того, высокие значения I достаточно часто определяются не высоким тонусом средних и мелких артериальных сосудов, а существенно повышенным значением периферического сопротивления, и параметр МКi, к сожалению, в этом случае не способен дать верную информацию о тонусе средних и мелких сосудов.

2.5. Оценка величины периферического сопротивления

В соответствии с классической методикой, оценка величины периферического сопротивления проводится по межаплитудному коэффициенту диастолической волны МКd, который определяется как отношение амплитуды D реоволны в точке диастолической волны d к амплитуде реоволны C в точке ее вершины c. Если и точка d и точка c определяются легко и без ошибок, то значение МКd рассчитывается верно, и мы получаем верную информацию о периферическом сопротивлении сосудов исследуемой области. К сожалению, так бывает далеко не всегда. Во многих случаях временные положения указанных точек определяются с ошибками, что и приводит к ошибкам определения периферического сопротивления.

2.6. Оценка степени затруднения венозного оттока

Как нам кажется, проблема в оценке степени затруднения венозного оттока заключается в невозможности разграничения влияния на форму реокривой повышенного периферического сопротивления, т.е. повышенного тонуса самых мелких артериол и прекапиллярных сфинктеров, и повышенного давления в венулах, вследствие имеющегося затруднения венозного оттока. И в одном и в другом случае замедляется отток крови из области средних и мелких артерий, что приводит к формированию более мощной волны отражения, т.е., к росту амплитуды диастолической волны. Как нам кажется, высокая диастолическая волна может говорить либо о высоком периферическом сопротивлении, либо о затруднении венозного оттока, либо и о том и о другом вместе. Разграничить же влияние этих причин на форму реоволны невозможно, поскольку физически I=U/R в обоих случаях кровоток I через периферию будет уменьшаться, а у нас нет информации в результате чего это происходит, то ли за счет увеличения знаменателя, то ли за счет уменьшения числителя приведенного соотношения (понятно, что при повышении давления в венулах, при постоянном среднем артериальном давлении будет уменьшаться падение давления на периферическом сопротивлении сосудистого русла, т.е. будет уменьшаться числитель - величина U).
Итак, рассмотрев основные моменты классической методики оценки параметров сосудистой системы по результатам реографических исследований, можно сделать вывод, что, к сожалению, результирующая погрешность оценки может быть весьма высокой, и первоосновой для этого является отсутствие системы реографических показателей, инвариантных к особенностям используемой методики наложения электродов, форме электродов, расстоянию между ними, индивидуальным особенностям строения участков тела пациента и т.д. Именно чрезвычайная вариабельность получаемых данных в дальнейшем и порождает невозможность нахождения достаточно устойчивых должных значений измеряемых параметров, приемлемых для широкого использования на практике.
Попытаемся еще раз обратиться к процессам, происходящим в артериальной системе кровоснабжения, в надежде найти более устойчивые информационные параметры, в меньшей степени подверженные влиянию сопутствующих факторов.

<<... Назад

...>> Вперед